سلامت ما تنها نتيجه چگونه زندگى كردن ما نيست. [بلكه] از نوع شغلى كه در اختيار داريم, درآمد ما و جهان اجتماعى اى كه در آن مقيم هستيم نيز متأثّر است. در واقع, شواهد فزاينده اى وجود دارد كه تفاوت هاى بهداشتيِ ظاهراً متأثّر از عوامل بيولوژيكى, بويژه تفاوت هاى مربوط به جنس, از عوامل اجتماعى نيز تأثيرپذيرند. اين تفاوت ها, كم اهميت و پيش پا افتاده نيستند. مردان به طور متوسط, پنج سال كمتر از زنان عمر مى كنند. افرادى كه از رفاه بيشترى برخوردارند به طور متوسط, پنج سال بيشتر از فقرا عمر مى كنند (Haberman & Bloomfield, 1988). اين عوامل مى توانند خطر ناشى از هرگونه رفتار مربوط به بهداشت فردى, از جمله استعمال دخانيات, را تحت الشعاع قرار دهند (Hein, Suadicani & Gyntelberg, 1992). اگر هدف ما بهبود بخشيدن به وضع سلامت عمومى است, تغيير محيط و بسترى كه مردم در آن به سر مى برند چه بسا به اندازه تغيير و تحول در برنامه هايى كه به رفتارهاى مخاطره آميز فردى معطوف اند, عامل نيرومندى از كار در آيد.
اين مقاله خطرات بهداشتى مربوط به شمارى از بسترهاى اجتماعى, از جمله جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى, جنس, شرايط شغلى, و قوميّت1 را مورد توجّه و تأكيد قرار مى دهد. اين عوامل در شبكه پيچيده علّت و معلول ها درهم تنيده اند, تا حدّى كه يك فرد در اثر عوامل مربوط گوناگونى احتمالاً در معرض خطر بيمارى يا مصون و محفوظ از چنين خطرى است. افراد به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى محروم, احتمالاً با عوامل تنش زا از جمله فشارهاى اقتصادى و محيطى مواجه مى شوند. علاوه بر اين, ممكن است تحت شرايطى كار كنند كه بيشتر از افراد مرفه به بيمارى مبتلا شوند. آن دسته از افرادى كه از مقام و منزلت اجتماعى يك گروه اقليّت برخوردارند, به احتمال قوى فقيرتر از گروه اكثريت اند و مشكلات مربوط به محروميت اقتصادى و نيز مشكلات ناشى از داشتن پايگاه اجتماعى گروه اقليّت را با هم دارند. بر اين اساس, هرچند در اين مقاله درصدد آنيم كه مخاطرات بهداشتى خاص يا منافع و امتيازات مربوط به بسترهاى اجتماعى مختلف را شناسايى كنيم, بايد به خاطر داشته باشيم كه بسيارى از افراد در نتيجه تصرّف چندين موقعيّت اجتماعى با وضعيت نامطلوبى روبرو هستند.
شاهد قوى اى وجود دارد بر اين كه اعضاى مرفه تر جامعه بيشتر از كسانى كه رفاه كمترى دارند, عمر كرده اند. در مطالعه خلاّقانه اى در باب تك ستون هاى يادبود2 اسكاتلندى مربوط به قرن نوزدهم در قبرستان هاى گلاسگو, مثلاً مطالعه ديوى اسميث3 و ديگران (1992), كوتاه و بلندى اين تك ستون ها را نشانه و مظهر ثروت افرادى كه در زير آن ها مدفون اند, ارزيابى كردند. آنان ارتفاع هر يك از اين تك ستون هاى يادبود را با سن اولين نسل مدفون در زير آن مقايسه كردند و ارتباط طولى قوى اى بين اين دو متغيّر يافتند كه حاكى از آن بود كه افراد ثروتمندتر عمر درازترى كرده اند. مسأله شايان توجه تنها وجود اين ارتباط طولى نبود, بلكه خانواده هايى كه در زير اين تك ستون هاى يادبود مدفون بودند, نماينده و مظهر بخش كوچك و نسبتاً ثروتمندى از مردم گلاسگو بودند. اين امر دليل و شاهدى بر اين نبود كه افراد بسيار فقير به اندازه اغنيا عمر نكرده بودند, بلكه شاهدى بود بر اينكه افراد نسبتاً ثروتمند به اندازه افراد بسيار ثروتمند عمر نكرده بودند.
چنين ضريبى4 (نسبتى) همچنان وجود دارد. اين ضريب تصاعدى است و در سرتاسر طبقات اجتماعى روى مى دهد. اين امر هم در مورد زنان و هم در مورد مردان صدق مى كند و مشخّصه همه كشورهاى غربى است(Wilkinson, 1992). به تعبير ساده تر, افرادى كه در گروه هاى به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه تر قرار دارند, نسبت به فرزندان افراد مرفّه, به هنگام تولد وزن كمترى دارند, در نوباوگى, طفوليّت يا در اوايل دوران بلوغ مى ميرند و در صورتى كه زنده بمانند, بيشتر به بيمارى ها مبتلا مى شوند. اين كه اين ضريب پيشرونده و تصاعدى است و نه يك اثر آستانه اى5 حائز اهميت است. اگر آستانه اى وجود مى داشت كه بالاى آن همه افراد شانس مى آوردند و پايين آن شكست مى خوردند, اين امر به روشنى نشان دهنده تأثير فقر بر بهداشت مى بود. يكى از ضريب ها ــ كه در آن كسانى كه به نحو روزافزونى از رفاه بيشترى برخوردار مى شوند, شانس بيشترى مى آورند نسبت به كسانى كه چندان مرفّه نيستند, در هر كجاى اين ضريب كه قرار گيرند ــ حاكى از فرآيند علّى پيچيده ترى است.
تبييناتى كه در توجيه و تعليل اين تفاوت ها ارائه شده اند, عموماً بر تفاوت هاى رفتارى, محيطى و فيزيكى در ميان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى تأكيد دارند.
اولين تبيينى كه بايد مدّ نظر قرار داد حكايت از اين دارد كه ناخوشى و مريض احوالى, به جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى پايين مى انجامد. اين تبيين نشان مى دهد كه كسانى كه سلامت جسمى ضعيفى دارند, در نتيجه بيمارى شان: چه بسا در اثر كاهش توانمندى هايشان براى كار كردن يا اضافه كارى, از حيث اجتماعى فرو مرتبه ترند, و كسانى كه از سلامت جسمى مناسبى برخوردارند, به دلايلى مخالف با دلايل قبلى, رتبه اجتماعى فراترى دارند. با اينكه اين فرضيّه تا حدودى اعتبار و ارزش صورى دارد, در تأييد آن شواهد اندكى وجود دارد. شايد قاطع ترين دليل در اين مورد اين است كه شمارى از مطالعات طولى,6 كه افرادى را بدون نشانه اى از بيمارى در خط شاخص,7 كه جايگاه اجتماعى ـ اقتصاديشان در اين نقطه به احتمال بسيار زياد تحت تأثير بيمارى نبوده است, تشخيص داده اند, باز همچنان ضريب مرگ و ميرى را كه در ميان عموم مردم يافت مى شود, متداوم مى يابند (براى مثال:Marmot, Shipley & Rose, 1984). گُلدبلات8 (1989) با در نظر گرفتن اين موضوع از منظر ديگرى, گزارش داد كه تفاوت در ميزان مرگ و مير در ميان كسانى كه طبقه اجتماعى خود را عوض نكرده اند, با كسانى كه طبقه اجتماعى خود را عوض كرده اند, متمايز نبوده است. اين اطلاعات با الگوى گزينش اجتماعى مغايرت دارد, زيرا اين الگو پيش بينى مى كرد كه اختلاف در ميزان مرگ و مير بيشتر در ميان آن كسانى كه جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى خود را تغيير نداده اند, به چشم مى خورد.
يكى از تبيين هايى كه غالباً در مورد اختلاف ميزان سلامتى در ميان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى مطرح مى شود اين است كه افراد داراى رفاه كمتر به رفتارهايى نظير استعمال دخانيات يا زياده روى در مصرف مشروبات الكلى كه براى سلامتى زيانبارترند, مبادرت مى ورزند (Winkleby, Fortmann & Barrett, 1990). در حالى كه اين دو تبيين ممكن است برخى تفاوت هاى موجود در تعدادى از مطالعات را توجيه كنند, نمى توانند همه آن ها را تبيين كنند. مثلاً مارموت, شيپلى و رُز (1984) تأثير تعدادى از اين متغيّرها را بر روى سلامتى كارمندان دولت در انگلستان, كه در طيّ يك دوره ده ساله در لندن كار مى كردند, مورد كندوكاو قرار دادند. يافته هاى آنان نشان مى داد كه با اينكه آن دسته از كسانى كه در گروه هاى اجتماعى محروم تر قرار داشتند, بيشتر به رفتارهاى زيانبار براى سلامتى مبادرت مى ورزيدند, اين امر به طور تام و تمام ارتباط جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت را تبيين نمى كرد. از آنجايى كه اختلاف و تفاوت در كشيدن سيگار, چاقى, كلسترول خون (پلاسما) و فشار خون به لحاظ آمارى غالباً بيرون از معادله احتمال خطر9 قرار داشت, تفاوت بهداشتى مرتبط با وضعيت شغلى همچنان به قوت خود باقى بود. ميزان مرگ و مير در ميان مردانى كه در پايين ترين مرتبه قرار داشتند, سه برابر بيشتر از كسانى بود كه در بالاترين مرتبه بودند.
شواهد موجود حاكى از آنند كه جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى ممكن است با رفتار مخاطره آميز تعامل داشته باشد تا شدت بيمارى را نشان دهد و در حالى كه افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرومرتبه ممكن است به رفتارهاى زيانبارتر براى سلامتى مبادرت ورزند, تأثيرات معكوس اين رفتارها بر سلامتى ممكن است تحت الشعاع عواملى مرتبط با موقعيت اقتصادى شان قرار گيرد. براى مثال, هاين, سواديكانى و جنتيلبرگ (1992) اطلاعاتى از يك پژوهش حدوداً 17ساله در مورد بيمارى اكليلى (CDH)10 را در مورد مردان دانماركى گزارش دادند. موافق با دلايل متعدد پيچيده اى, آنان دريافتند كه افراد سيگارى احتمالاً سه برابر و نيم افراد غير سيگارى به بيمارى اكليلى دچار بودند. ليكن, هنگامى كه اين اطلاعات را براساس پايگاه اجتماعى مورد تجزيه و تحليل قرار دادند, از قرار معلوم كارمندان سيگارى شش برابر و نيم كارمندان غير سيگارى در معرض بيمارى قلبى قرار داشتند. در ميان كارگران (يدى), استعمال دخانيات هيچ خطر احتمالى ديگرى از ناحيه بيمارى اكليلى دربر نداشت. افراد طبقه متوسط چه بسا كمتر سيگار مى كشند, اما آن كسانى كه سيگار مى كشند ممكن است به نحوى خاص در معرض آثار زيانبخش استعمال دخانيات بر سلامتى باشند. برعكس, تأثير سيگار بر سلامتى افراد كمتر مرفّه ممكن است تحت الشعاع عوامل اجتماعى قرار گيرد.
دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى احتمالاً مطابق با ويژگى هاى بهداشتى و درمانى اى كه فرد به تعامل با آن مبادرت مى ورزد, تفاوت مى كند. بيشتر مطالعات در باب اين پديده در ايالات متحده انجام گرفته است, كه در آن نظام هاى مراقبت هاى بهداشتى و درمانى گوناگونى براى افراد داراى بيمه درمانى و افراد فاقد بيمه درمانى عمل مى كنند. در آمريكا افراد نه چندان مرفّه آشكارا از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى كمترى برخوردارند. از باب مثال, كورشى11 و ديگران (2000) خاطرنشان كردند, با اينكه دسترسى به پرتونگارى پستان12 در ايالات متحده براساس قوميّت يا سطح تحصيلات تفاوتى نمى كند, اين عمل در ميان كسانى كه از نظر (دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى يا بيمه درمانى مشكلاتى) دارند, در سطح پايين ترى است. حتى در ميان افرادى كه داراى نوعى بيمه درمانى ([بيمه] خدمات درمانى) هستند, بيمارانى كه در محله هاى فقيرنشين زندگى مى كنند, على الخصوص در بيمارستان هاى غير شهرى (روستايى) و غير آموزشى, از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى نامناسب ترى برخوردارند تا افرادى كه در مناطق مرفّه نشين بسر مى برند (Kahn et al., 1994).
اين پديده محدود و منحصر به ايالات متحده نيست. طبق گزارش انكونا13 و ديگران, در ايتاليا كه آمادگى و امكانات مراقبت هاى بهداشتى و درمانى در آن وجود دارد, در حالى كه احتمال ابتلاى افراد متعلّق به پايين ترين گروه اجتماعى ـ اقتصادى به بيمارى اكليلى بيشتر از آن كسانى است كه در بالاترين سطح و رتبه اجتماعى ـ اقتصادى به سر مى برند, افراد اين گروه كمتر از همه, مورد عمل جرّاحى شريان اكليلى باى پَس14 قرار مى گيرند. وانگهى, آن افرادى نيز كه مورد عمل جراحى قرار مى گيرند احتمال مرگشان در ماه بعد (از عمل جراحى) دو برابر افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر است, حتى زمانى كه وخامت و شدّت اوليّه بيمارى در نظر گرفته شود. به هر دليل, افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى گوناگون ممكن است به نحو تبعيض آميزى براى مشاوره پزشكى حضور پيدا كنند. در انگلستان, گويدر15, مك مالى16 و بوتا17 (2000) گزارش دادند كه افرادى كه به طور منظّم براى مشاوره پزشكى حضور پيدا مى كردند, به احتمال زياد جوانتر بودند, به خودرو شخصى دسترسى داشتند و در مقايسه با كسانى كه براى مشاوره حضور پيدا نمى كردند داراى شغل غير يدى بودند.
فشار روحى هم با اختلال در سيستم ايمنى (دفاعى)21 بدن و اختلال در سيستم عصبى خودمختار22 و شروع تعدادى از بيمارى ها, از جمله بيمارى اكليلى و سرطان, همراه بوده است (بنگريد به: Benneth, 2000). اخيراً شواهد فزاينده اى بر اين ادّعا وجود دارد كه افسردگى نيز به شدّت در خطر ابتلاء به بيمارى اكليلى و چه بسا ساير بيمارى ها مؤثّر است (مثلاً, Vaillant, 1998). هر دو عامل خطر در ميان افراد متعلّق به گروه هاى اقتصادى ـ اجتماعى پايين تر شايع تر است (Gallo & Matthews, 1999). بعلاوه, چنين افرادى منابع كمترى در اختيار دارند كه از طريق آن ها بتوانند آثار نامطلوب و سوء اين عوامل فشار روحى23 را كاهش دهند. هرچه افراد به گروه هاى فرو دست تر در ساختار اجتماعى متعلّق باشند, بيشتر در معرض حوادث زندگى پر از فشارهاى روحى قرار مى گيرند و تأثير عاطفى بيشترى مى پذيرند (House et al., 1991; McLeod & Kessler, 1990). موقعيت اجتماعى ـ اقتصادى نيز با سطوح پايين تر حمايت هاى اجتماعى موجود ارتباط دارد. مثلاً, روبرمن24 و ديگران (1984) دريافتند كه ارتباط منفى قوى اى بين ساليان تحصيل و ميزان فشارهاى روحى زندگى و انزواى اجتماعى وجود دارد. و اين عوامل نيز به مرگ و مير در سال بعد از ابتلاء به انفاركتوس ميوكاردى25 مرتبط بودند. به همين ترتيب, مارموت, اسميث26 و استنسفيلد27 (1991) پى بردند كه طبق گزارش ها, كارگران مرد كمتر از كارمندان ادارى محرم راز28 دارند كه بتوانند براى رفع مشكلات خود به او اتكا داشته باشند يا مورد حمايت اجتماعى او قرار گيرند. افزون بر اين, گزارش شده است كه كارگران در زندگى پيشامدها و مشكلات منفى ترى نظير پرداخت قبض ها [آب, برق, گاز, تلفن, …] و مشكلات پولى (مالى) بيشترى دارند تا افرادى كه به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر متعلّق اند.
افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى پايين تر بيشتر در معرض آسيب هاى محيطى قرار مى گيرند. مسكن نمناك و با كيفيّت نازل و سطح آلودگى هواى بيشتر هركدام ممكن است مستقيماً بر بهداشت بدن تأثير بگذارند (Stokols, 1992). ليكن, عوامل محيطى نيز ممكن است به نحوى غير مستقيم از طرق اجتماعى و روانشناختى تأثير داشته باشند. يكى از سازوكارهايى كه از طريق آن ممكن است اين امر اتّفاق بيفتد, فشار روحى اى است كه با جمعيت زياد (ازدحام جمعيّت) ارتباط دارد (بنگريد به: Baum, Garofalo & Yali, 1999). اما فرآيندهاى نامحسوس تر نيز ممكن است دخيل باشند. يك نمونه از اين فرآيند را مى توان در تأثير نوع مسكنى كه در اختيار داريم سراغ گرفت.
در بريتانيا, ميزان مرگ و ميرهاى به لحاظ سنى استاندارد شده [يكسان] در ميان عموم مستأجران 25درصد بيشتر از مالكينى است كه خانه شخصى دارند (Filakti & Kox, 1995). اجاره نشينان در مقايسه با مالكين به ميزان بيشترى به بيمارى هاى طولانى مدت و مشكلات روانى ـ اجتماعى دچار مى شوند (مثلاً, Lewis et al., 1998). در مورد اين تفاوت ها تبييناتى وجود دارد: (1) مسكن (محل سكونت) مستأجران ممكن است مرطوبتر, از نظر تهويه ضعيف تر, پرجمعيت تر و مانند اين ها باشد; (2) محل سكونت استيجارى ممكن است از تسهيلات رفاهى بسيار كمترى برخوردار باشد, از اين جهت كه امكان دسترسى به تسهيلات رفاهى يا فروشگاه هاى داراى كيفيّت بالا را دشوارتر مى سازد; و (3) آثار و پيامدهاى روانى زندگى در مسكن هاى جوراجور ممكن است مستقيماً بر سلامت جسمى تأثير داشته باشند. هرچند كه اين شقّ سوم مورد توجه كمترى واقع شده است, مكينتاير30 و الاوى31 (1998) دريافتند كه معيارهاى مختلف مربوط به بهداشت روانى و جسمى به نحو درخور توجهى با مدت اجاره مسكن, حتى پس از كنترل كيفيّت مسكن, سن, جنس, درآمد و اعتماد به نفس, ارتباط دارد. آنان اين داده ها را به اين معنا گرفتند كه نوع تصرّف مسكن خود به سلامت جسمى ارتباط دارد و از عواملى نظير كنترل بر محيط زندگى خود شخص و فرآيند تطبيقى اجتماعى كه در زير بدان اشاره شده, متأثر است.
مقايسه متوسط عمر33 در ميان كشورهاى مختلف غربى, تبيين هاى جالب توجهى را در مورد ارتباط بين طبقه اجتماعى و بهداشت (سلامتى) ارائه مى دهد. ويلكينسون (1992) شاهدى قوى ارائه كرد بر اين كه ثروت بى حدّ و حساب نيست كه تعيين كننده سلامتى است. او به شاهدى تمسّك جست كه نشان مى داد تنها رابطه ضعيفى بين ثروت نامحدود جامعه و متوسط طول عمر كلّى وجود دارد. از آن پيش بينانه تر, توزيع ثروت در يك جامعه است. هرچه توزيع ثروت دقيق تر باشد, سطح مطلق آن هرچه باشد, سلامتى كلّى آن ملّت بيشتر خواهد بود. ويلكينسون (1990) اطلاعات مربوط به توزيع درآمد و متوسط طول عمر نُه كشور غربى را با هم مقايسه كرد و دريافت كه ثروت كلّى هر كشور با متوسط طول عمر بى ارتباط است, در حالى كه توزيع درآمد (كه به درصد درآمد كلّى پس از كسر ماليات و سودى كه دست كم عايد هفتاد درصد از خانواده ها مى شود, تعريف مى گردد) با متوسط طول عمر ارتباط دارد. ضريب همبستگى34 بين اين دو متغيّر اساساً هشتاد و شش درصد بود.
مثال ديگرى از نقش توزيع ثروت با مقايسه متوسط طول عمر در ژاپن و كوبا ارائه مى شود. هرچند هر دو كشور اساساً بر طبق معيارهاى ثروت اقتصادى با هم تفاوت دارند, مردم هر دو كشور از نظر توزيع درآمد و متوسط طول عمر نسبتاً برابرند. شاهد جالب توجه ديگر به اسكاتلند مربوط مى شود كه متوسط سن مرگ و مير و توزيع درآمد را طيّ عمر دولت محافظه كار دنبال مى كرد (مثلاً McCarron et al., 1994). به موازات رشد اختلاف درآمد در طيّ اين دوره, مرگ و مير زودهنگام در ميان طبقه كمتر مرفه, به رغم دسترسى آنها به كالاهاى مادى, غذا, پوشاك و غيره, افزايش يافت و با گذشت زمان نسبتاً ثابت ماند. اين اطلاعات و اطلاعات مشابه ديگر, ويلكينسون (1992) را واداشت كه اظهار كند در نظر اكثر مردم كشورهاى غربى, بهداشت نسبتاً به چيزى بيش از سطح زندگى مطلق وابسته است. تبيين ويلكينسون از تفاوت هاى بهداشتى حكايت از اين دارد كه ما در نوعى مقايسه بينِ شرايط زندگى خود با شرايط زندگى ديگران وارد شده ايم و شناخت از محروميّت نسبى به نحوى خطر بيمارى را افزايش مى دهد.
بين قوميّت و وضعيت بهداشت ارتباط قوى اى در كار است. در بريتانيا ميزان ناخوشى و مرگ و مير زود هنگام در ميان اقليّت هاى نژادى عموماً بيشتر از ميزان مرگ و مير در ميان مردم سفيد پوست است (Harding & Maxwell, 1997), هرچند تفاوت هايى در الگوهاى مرگ و مير در ميان اقليّت هاى نژادى به چشم مى خورد. ميزان ابتلا به بيمارى اكليلى در ميان مردان انگليسى شبه جزيره هند سى وشش درصد بالاتر از متوسط مبتلايان به اين بيمارى در ميان خود مردم انگلستان و در ميان جوانان دو تا سه برابر بيشتر از افراد مبتلا به اين بيمارى در ميان سفيدپوستان است. ميزان ابتلاى مردم آفريقايى تبارـ كارائيبى به بيمارى فشار خون (بالا) و سكته مغزى و شيوع آن بسيار بالا است, در حالى كه ميزان بيمارى قند (ديابت) در ميان آسيايى ها بالاست. در مقام مقايسه, هر دو گروه به ميزان كمترى به بيمارى سرطان مبتلا هستند تا مردم انگلستان به طور متوسط (Balarajan & Raleigh, 1993). همين وضع را مى توان در آمريكا سراغ گرفت كه در آن ميزان مرگ و مير برحسب سن36 در ميان سياه پوستان در اثر شمارى از بيمارى ها از جمله سرطان هاى گوناگون, بيمارى قلبى, بيمارى كبد, بيمارى قند و ذات الريه بالاتر است (Krieger, Quesenbery & Peng, 1999).
ليكن, ملاحظه ارتباط بين قوميّت و بهداشت فرآيند پيچيده اى است, زيرا اين امر غالباً گروه هاى قومى مختلف را به عنوان يك گروه واحد در كنار هم جمع مى كند. نازرو37 (1998) ما را از چنين اشتباهى برحذر مى دارد و خاطرنشان مى كند كه قوميّت موضوعات متعدد گوناگونى از قبيل زبان, دين و مذهب, تجربه نژادها و مهاجرت, فرهنگ, اصل و نسب و هويت هاى گوناگون را دربر مى گيرد. هركدام از اين امور ممكن است منفرداً يا توأماً در اختلاف بين تندرستى گروه هاى نژادى مختلف مؤثّر باشد. حائز اهميت است كه مفاهيم قوميّت را امر مادى تلقّى نكنيم و خود جايگاه قومى اقليّت را آسيب شناسى كنيم.
ارائه نكته هشداردهنده دومى نيز اهميت دارد. معيارهاى مربوط به قوميّت غالباً با عوامل ديگر كه شايد مهم ترين آن جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى باشد خلط مى شود. بخش قابل توجهى, و نه همه, اعضاى اقليّت هاى قومى در گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه جاى مى گيرند. بر اين اساس, تبيين هاى مربوط به تفاوت هاى بهداشتى يا رفتارى در ميان گروه هاى قومى بايد عوامل اجتماعى ـ اقتصادى را مورد توجّه قرار دهند. با استفاده از اين رويكرد, دو پژوهش در آمريكا, كه ميزان مرگ و مير را در ميان سياهان (تا حد سى درصد اختلاف) بيشتر از سفيدپوستان يافتند, پس از حذف تأثير جايگاه اجتماعى ـ اقتصادى, هيچ تفاوتى مشاهده نكردند (Haan & Kaplan, 1995). مطالعات ديگر كاهش, و نه نفى, تأثير قوميّت را كشف كرده اند (مثلاً: Sorlie, Backlund & Keller, 1995). ضريب هاى اجتماعى ـ اقتصادى در گروه هاى قومى از ضريب آن در جامعه به طور كلّى تبعيت مى كنند: آن دسته از افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرادست عموماً بيشتر عمر مى كنند و در سرتاسر دوران زندگى از ميزان تندرستى بالايى برخوردارند (مثلاً: Davey Smith et al., 1996; Harding & Maxwell, 1997). امّا, باز اگر خطرات ناشى از قرار دادن اقليّت هاى قومى در يك گروه ناهمگن (نامتجانس) را مورد تأكيد قرار دهيم, در اين قاعده استثنائاتى وجود دارد. مثلاً, در بريتانيا هيچ گونه ضريب مرگ و مير در اثر بيمارى اكليلى در مورد مردانى كه در سرزمين هاى شرقى و جنوبى جزاير هند غربى (كارائيب) يا آفريقاى جنوبى زاده مى شوند, نيست.به رغم اين نكته هاى عبرت انگيز, اتّفاق نظر عامى وجود دارد مبنى بر اينكه قوميّت بر تندرستى تأثير مى گذارد ـ گو اينكه عوامل مختلف ممكن است بر گروه هاى نژادى مختلف تأثير گذارند. تبييناتى در خصوص اين تفاوت ها مطرح شده است. فرضيّه رفتارى حكايت از اين دارد كه برخى از تغييرات يا نوسانات در بروندادهاى تندرستى را مى توان با تفاوت هاى رفتارى در ميان گروه هاى نژادى تبيين كرد. مثلاً, در بريتانيا ميزان بيمارى هاى مرتبط با مصرف الكل در ميان افراد آفريقايى تبار كارائيبى و مردان آسيايى داراى اصل و تبار پنجابى بالاست, در حالى كه مصرف غذاهاى بسيار چرب در ميان آسيايى ها رواج دارد. قوميّت ممكن است هنجارها و رفتارهاى جنسى متفاوتى را نيز پديد آورد كه چه بسا بر تندرستى تأثير داشته باشند.
در ميان سفيدپوستان شايع ترين راه در معرض عفونت اچ آى وى (HIV; ويروس ايدز) قرار گرفتن از راه آميزش جنسى ميان مردان همجنس باز است; در مورد سياه پوستان آميزش جنسى ميان مرد و زن است, در حالى كه در ميان آسيايى ها تركيبى از هر دو قسم است (براى مثال بنگريد به: Nazroo, 1997; Rudat, 1994).
تبيين دوم بر تأثير اجتماعى واجد جايگاه گروه اقليّت بودن تأكيد دارد. اقليّت هاى قومى معمولاً در نتيجه تبعيض, آزار و اذيت هاى نژادى و مطالبات مربوط به حفظ و تداوم يا تغيير فرهنگ, از منابع متعددترى دچار فشار روحى مى شوند تا افرادى كه به اكثريت تعلّق دارند. مسأله خاصى كه اقليّت هاى نژادى با آن مواجه مى شوند, مسأله نژادپرستى و فشارهاى روحى مربوط به آن است. اين امر در رشد شمارى از حالات بيمارى تأثير داشته است. مسأله جالب اين است كه آمريكاييان آفريقايى تبار هم ميزان بالاترى فشار روحى مفرط دارند و هم در معرض سطوح نامتناسبى از روان فشارهاى مزمن, از جمله نژادپرستى, قرار دارند. (مثلاً: Klag et al., 1991). بخش زيادى از اطلاعات مربوط به اين فرضيّه به بيمارى هاى واگيردار ارتباط دارند. ليكن, شمارى از مطالعات آزمايشگاهى نيز در اين فرضيّه كندوكاو كرده اند. مثلاً كلارك38 (2000) پى برد كه در ميان يك گروه نمونه از زنان آمريكايى آفريقايى تبار, آن ها كه طبق گزارش بيشتر گرفتار تبعيض نژادى بودند, فشارخونشان در طى زمانى كه با آنها درباره احساس و نظرشان در مورد حقوق حيوانات گفتگو مى شد, بالاتر مى رفت. آنان اين مسأله را به اين معنا مى گيرند كه آن ها در اثر واكنش هاى درازمدت شان نسبت به نژادپرستى, كه به نوبه خود در ايجاد درازمدّت فشار روحى بالا مؤثّر است, واكنش فيزيولوژيكى و عاطفى قوى ترى نسبت به فشار روحى عمومى از خود بروز داده اند. (Brosschot & Thayer, 1998)
تبيين سوم در مورد بهداشت ضعيف تر در ميان اقليّت هاى نژادى را مى توان در مسائلى سراغ گرفت كه برخى در دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى با آن مواجه مى شوند. بعلاوه, بيماران متعلّق به اقليّت نژادى, به محض اينكه در چارچوب نظام بيمارستانى قرار مى گيرند, نسبت به بيماران سفيدپوست همتاى خود, احتمال بهره مندى شان از معالجات پر هزينه كمتر است. مثلاً ميچل39 و ديگران (2000) دريافتند كه بيماران آمريكايى آفريقايى تبار مبتلا به حملات قلبى ناشى از انسداد موقتى رگ هاى خونى40 حتى پس از احراز انطباق با عوامل جمعيّت شناختى,41 ميزان وخامت بيمارى, توانايى پرداخت هزينه, و برخوردارى از ويژگى هاى مربوط به افراد نان آور, نسبت به بيماران سفيدپوست, به احتمال قوى مورد آزمايش هاى مغزى عروقى غير پيشرونده,42 انژيوگرافى مغزى43 و اندارتركتومى سرخرگ سبات44 قرار نمى گيرند يا از داشتن پزشك متخصص به عنوان پزشك مراقب, محرومند. مطالعات ديگر تغييراتى را در تجويز مقدار مصرف داروهاى مسكن (ضدّ درد) در بخش هاى اورژانس نشان داده اند, همچنين نشان داده اند كه اسپانيايى ها و سياهان اساساً در مورد دردهاى ناشى از شكستگى استخوان هاى دراز مورد درمان مناسب و درخور قرار نگرفته اند و دردهاى پس از عمل جراحى در بيماران غير سفيد پوست به نحو نامناسبى التيام يافته اند (مثلاً:Todd et al., 2000).
شواهد قاطعى وجود دارد بر اينكه در ايالات متحده سياهان نسبت به سفيد پوستان كمتر از عمل جراحى درمان بخش در مورد مراحل اوليه سرطان هاى ريه, (بخشى از) روده بزرگ يا سرطان پستان برخوردارند (مثلاً: Brawley & Freeman, 1999) و اين تفاوت و تبعيض ها به ميزان مرگ و مير بيشتر در ميان سياه پوستان مى انجامد. وانگهى, سياه پوستان مبتلا به نارسايى هاى كليوى مزمن براى عمل جراحى پيوند كليه45 به مراكز درمانى ارجاع داده نمى شوند و كمتر از سفيد پوستان تحت عمل جراحى پيوند كليه قرار مى گيرند. به عنوان نمونه, آيانيان46 و ديگران (1999) گزارش كردند كه ميزان ارجاع ها براى ارزيابى در يك مركز پيوند كليه در مورد زنان سياه پوست در مقايسه با زنان سفيد پوست, پنجاه درصد بود در برابر هفتاد درصد; و در مورد مردان سياه پوست نسبت به مردان سفيد پوست پنجاه و چهار درصد در برابر هفتاد و شش درصد. اين تبعيضات نژادى و جنسى پس از تعديل هايى نسبت به اولويت بندى هاى بيماران, ويژگى هاى اجتماعى ـ جمعيت شناختى, علت نارسايى كليوى و وجود و عدم وجود بيمارى همزيست چشمگير بودند.
پايگاه گروه اقليّت نيز ممكن است از لحاظ رفتارى مورد بحث واقع شود. شمارى از مطالعات نشان داده اند كه انزواطلبى اى47 كه در اثر جهت گيرى جنسى عارض مى شود ممكن است به نحو چشمگيرى بر تندرستى تأثير داشته باشد. براى مثال, كُل48 و ديگران دريافتند كه مردان همجنس باز سالم كه هويت جنسى خود را پنهان مى كردند نسبت به مردانى كه قادر بودند گرايش جنسى خود را ابراز كنند, سه برابر بيشتر در معرض ابتلاء به بيمارى سرطان يا بيمارى هاى واگيردار بودند. همين گروه تحقيقى دريافت كه وازنش اجتماعى49 در پيشرفت بيمارى در مردان مبتلا به ويروس ايدز (اچ آى وى) تأثير دارد. آن دسته از افرادى كه با وازنش اجتماعى روبرو مى شدند شتاب چشمگيرى را به سوى سطح به طور وخيمى پايين CD4 + lymphocyte و زمان تشخيص بيمارى ايدز نشان مى دادند.
زنان به طور متوسط بيشتر از مردان عمر مى كنند. در بريتانيا نرخ متوسط عمر در 1996 در مورد مردان 75سال و براى زنان 80سال بود. ميزان مرگ و مير برحسب سن در ميان مردان در اثر بيمارى قلبى در ايالات متحده دو برابر ميزان مرگ و مير در زنان و ميزان ابتلاء مردان به سرطان يك ونيم برابر بيشتر است (وزارت بهداشت و تأمين اجتماعى50, 1996). تقريباً سه چهارم افرادى كه به علّت آنفاركتوس ميوكاردى (MI) مى ميرند, مرد هستند (انجمن متخصصان قلب آمريكا51, 1995). روشن ترين تبيين در مورد اين تفاوت ها, تبيينى بيولوژيكى است. براى مثال, استروژن52 شروع بيمارى اكليلى را با كاهش دادن عمل لخته شدن خون و سطح كلسترول خون به تأخير مى اندازد. نه تنها افزايش قابل توجّهى در شيوع بيمارى اكليلى بعد از دوران يائسگى53 در زنان وجود دار د, بلكه همانند مردان تحت تأثير عوامل يكسانى قرار مى گيرند. براى مثال, لحد54 و ديگران (1997) دريافتند كه خراشيدگى يا بريدگى هاى ايجاد شده به علّت دعوا و زد وخورد از حيث طولى با افزايش خطر ابتلا به انفاركتوس ميوكاردى در دوران پس از يائسگى زنان ارتباط دارد.
مطالعات فيزيولوژيكى حاكى از آنند كه مردان عموماً نسبت به زنان هورمون فشار روحى بيشتر, فشارخون بيشتر و افزايش كلسترول در واكنش به روان فشارها دارند. ليكن, با اين كه ممكن است تفاوت هايى در فرآيند واكنش در ميان دو جنس وجود داشته باشد, اين تفاوت ها صرفاً تفاوت هاى بيولوژيكى را منعكس نمى كنند. تحقيق انجام گرفته بدست لاندبرگ55 و ديگران (1981) حاكى از اين بود كه زنان در اشتغال به كارهاى عرفاً مردانه همان سطح از هورمون هاى فشار روحى را نشان مى دهند كه مردان. اين يافته ها نشان مى دهند كه فرآيندهاى اجتماعى و فرهنگى ممكن است باعث اين تفاوت ها شوند.
شاهد ديگر مبنى بر اين كه تفاوت هاى جنسيتى در [ميزان] مرگ و مير صرفاً بيولوژيكى نيستند از مطالعاتى سرچشمه مى گيرد كه تفاوت هاى رفتارى روشن مرتبط با بهداشت را در بين مردان و زنان نشان مى دهند. مردان محتملاً بيشتر از زنان سيگار مى كشند و سيگارهاى حاوى نيكوتين و جرم بيشتر را دود مى كنند. مردان نسبت به زنان عموماً كمتر غذاى سالم مى خورند و مشروبات الكلى بيشتر مى نوشند (Reddy, Fleming & Adesso, 1992). از 14 رفتار مخاطره آميز مشترك بين زن و مرد, كه پاول ـ گرينر, اندرسون و مرفى56 مورد مطالعه قرار دارند (1992), مردان در يازده رفتار بيشتر از زنان به آن كارها مبادرت مى ورزيدند, از جمله اين رفتارها است: سيگار كشيدن, مصرف مشروبات الكلى و مبادرت به رانندگى, عدم استفاده از كمربند ايمنى و عدم انجام معاينات تعيين سلامتى. مردها چه بسا به مراتب بيشتر از زنان با شرايط كارى نامطلوب مواجه مى شوند. مردها نه تنها درگير رفتارهاى مخاطره آميز براى سلامتى مى شوند, بلكه به هنگام ضرورت نيز كمتر جوياى كمك هاى پزشكى هستند. مردان حتى پس از حذف ميزان ملاقات ها با پزشك در مورد مراقبت هاى بهداشتى مربوط به زاد و ولد [كه در زنان رواج بسيار بيشترى دارد], غالباً كمتر از زنان به نزد پزشك خود مى روند (Vebrugge & Steiner, 1985). حتى به هنگام بيمارى, مردان به نحو قابل توجّهى كمتر از زنان با پزشك خود مشاوره پزشكى مى كنند; مردهاى به لحاظ اجتماعى آسيب پذير (محروم) دو برابر زنان همتاى خود از مشاوره با پزشك خود امتناع مى ورزند و مردهاى با درآمد بالا, 5/2 برابر بيشتر از آنان به مشورت با پزشك خود مبادرت مى ورزند (وزارت بهداشت و تأمين اجتماعى, 1998). يكى از معدود رفتارهاى مرتبط به بهداشت كه اغلب مردان انجام مى دهند, ورزش منظّم است (Reddy, Fleming & Adesso, 1992), هرچند در اين مورد نيز زنان به تازگى بيشتر از مردان به انجام دادن ورزش هاى منظم همّت مى گمارند (Caspersen & Merrit, 1995).
دلايل اين تفاوت هاى رفتارى ظاهراً خاستگاه اجتماعى است. كورتنى57 (2000) معتقد بود كه اين تفاوت هاى رفتارى از معانى متفاوتى كه جنس هاى مخالف (زن و مرد) به رفتارهاى مرتبط با بهداشت نسبت مى دهند, نشأت مى گيرد. اين رفتارها مسائل مربوط به مردانگى58 (مرد بودن), زنانگى59 (زن بودن) و قدرت را منعكس مى سازند. مردها, مردانگى خود را با درگير شدن در رفتارهاى مخاطره آميز براى سلامتى و خوددارى از نشان دادن علائم ضعف ـ حتى به هنگام بيمارى ـ به اثبات مى رسانند. هنجارهاى اجتماعى مؤيّد اين اعتقادند كه مردها خودمختار (مستقل), متكى به نفس60 و جان سخت اند. اعمال و رفتارهاى بهداشتى اى كه در آن درگير مى شوند اين هنجار را نشان مى دهد. وى بر اين اعتقاد بود كه وقتى مردها اظهار مى كنند (سال هاست كه پيش دكتر نرفته ام), آنان با اين اظهار خود همزمان هم يك عمل بهداشتى را بيان مى كنند و هم بر مردانگى خود صحّه مى گذارند. هنگامى كه مردان ازگرفتن مرخصى استعلاجى از محل كار خود امتناع مى ورزند, يا هنگامى كه اصرار دارند كه كمتر به خواب احتياج دارند يا وقتى كه اظهار مى كنند كه اگر به هنگام رانندگى, نوشابه اى نوشيده باشند بهتر رانندگى مى كنند, همين فرايند در جريان است. از طرفى, بيمارى تهديدى براى مردانگى است. براى مثال, جاف61 (1997) به توصيه اى اشاره مى كند كه به يك سناتور آمريكايى شد مبنى بر اين كه سرطان پروستات خود را براى ديگران برملا نكند به دليل اين كه (برخى ممكن است تصور كنند كه تمايل او به افشاى يك كشمكش خصوصى نشانه اى از ضعف اوست.) چارماز62 (1994) چندين نمونه از رفتارهاى مخاطره آميز براى بهداشت را, كه گاهى كاملاً افراطى اند, خاطرنشان مى كند كه مردان در آن ها درگير مى شوند تا ناتوانى هاى خود را پنهان سازند. از جمله اين موارد يك مرد مبتلا به ديابت دائماً نشسته بر روى صندلى چرخدار است كه از خوردن غذا طفره مى رود (و خود را در معرض خطر بيهوشى قرار مى دهد) تا اين كه خود را براى درخواست كمك در ناهارخورى به زحمت نيندازد و مرد ميانسالى كه از قبول پيشنهاد كار آسانتر سرباز مى زند تا اين كه اثبات كند هنوز قادر به انجام دادن كارهاى سخت و كمرشكن است.
روى هم رفته, اين اطلاعات حكايت از آن دارند كه هرچند عوامل بيولوژيكى ممكن است در برخى از تفاوت هاى مربوط به وضع بهداشت بين مردان و زنان مؤثّر باشند, تفاوت هاى ديگر از عوامل رفتارى و اجتماعى تأثير مى پذيرند. تفاوت هاى جنسيتى در متوسط عمر, تا حدّ قابل توجّهى, از اثرات فزاينده عوالم اجتماعى مختلفى كه مردان و زنان از لحظه تولدشان با آن ها روبرو مى شوند, پديد مى آيند.
محيطى كه در آن كار مى كنيم مى تواند مستقيماً بر سلامتى ما تأثير داشته باشد. هرچند بهداشت و قوانين بهداشتى شرايط كارى اكثر كارگران را بهبود بخشيده است, هنوز محيط هايى نظير محلّ ساختمان وجود دارند كه خطر جدى آسيب ديدگى يا نقص عضو را به همراه دارند. عوامل كارى نيز به طرق فراوانى بر سلامتى تأثيرگذارند. براى مثال, ايمز و جينز (1987)63 پى بردند كه بيزارى از كار,64 فشار روحى ناشى از شغل, كنترل هاى اجتماعى ناسازگار و رشد و گسترش نوعى فرهنگ ميگسارى با ميگسارى شديد در ميان كارگران ارتباط دارد. به همين ترتيب, وستمن, ايدن و شيروم (1985)65 گزارش دادند كه ساعات كار بسيار زياد, عدم نظارت و نبود حمايت و پشتيبانى هركدام به نحو قاطعى با شدّت استعمال دخانيات ارتباط دارد. كاراسك و تئورل (1990)66 دريافتند كه افزايش استعمال دخانيات با تغيير شغل در زنان ارتباط دارد, و نه با تغيير شغل در مردان.
فشار روحى ناشى از كار نيز به نحو مستقيم ترى بر سلامتى تأثير مى گذارد. مدل فشار كارِ كاراسك و تئورل (1990) سه عامل تنش زاى مهم را تشخيص داد: مطالبات شغلى, آزادى عملى كه كارگران در برخورد با اين مطالبات دارند و حمايت هايى كه براى آن ها فراهم است. آنان نظر دادند كه اين عوامل در تعامل با يكديگر فشار و خطر بيمارى مرتبط با فشار روحى را نشان مى دهند. در مقابل نظريات پيشين درباره فشار كار, آنان خاطرنشان كردند كه مطالبات شغلى بالا ضرورتاً پر از فشار روحى نيستند; وقتى كه اين عوامل با استقلال شغلى كم و سطوح حمايتى پايين تركيب و تلفيق مى شوند, فرد احتمالاً دچار فشار روحى مى شود. مدل آنان نشان مى دهد آن كسانى كه دچار فشار روحى مى شوند به جاى (كارهاى اجرايى تحت فشار) كليشه اى, احتمالاً عهده دار شغل كارگرى يا پست هاى در سطح نظارت و سرپرستى هستند. كريستِنسن (1995) در مرورى بر مطالعاتى كه قوت و استحكام مدل كاراسك را بررسى مى كردند, شانزده مطالعه را مورد توجّه قرار داد كه ارتباط بين فشار روحى ناشى از شغل و آثار و پيامدهاى بهداشت روانى و جسمى را مى سنجيدند. چهارده مطالعه ارتباط مهمى را بين شرايط مربوط به فشار روحى شغلى بالا و وقوع بيمارى اكليلى يا بهداشت روانى ضعيف گزارش داده بودند. اخيراً نوروستروم و ديگران (2001) ميزان پيشرفت گرفتگى رگ ها را در چهارصد و شصت و هفت كارگر مرد كه قبلاً پرسش نامه فشار روحى شغلى را تكميل كرده بودند, اندازه گيرى كردند. در يك مدل برحسب سن, اين عارضه در مردانى كه درصد در معرض فشار روحى بودن آن ها بالاتر بود, وخيم تر بوده است. چنين رابطه اى در ميان زنان وجود نداشت. شواهدى بر ارتباط بين فشار روحى شغلى و سرطان عموماً وجود ندارد (مثلاً: Achat et al., 2000).
ييك مدل فشار روحى كارى ديگر را زيگريست67 و ديگران (1990) مطرح كرده اند. اين مدل نشان مى دهد كه فشار كارى, نتيجه عدم تعادل بين تلاش هاى صورت گرفته و پاداش هاست. چنين تلقّى مى شود كه تلاش زياد و پاداش كم به افسردگى عاطفى و تأثيرات منفى بهداشتى مى انجامد. در يك مطالعه پنج ساله كه مسير تحقيق بر روى بيش از ده هزار تن از كاركنان دولتى را در پيش گرفته بود (Stanfeld et al., 1998) هر دو نظر تا حدودى مورد تأييد قرار گرفتند. تحليل هاى برحسب سن, آزادى محدود در تصميم گيرى, حمايت اجتماعى شغلى پايين و عدم تعادل تلاش ـ پاداش را نشان مى داد كه حاكى از سلامت جسمى پايين است. ليكن بيشتر مطالعات متأثّر از اين مدل (مثلاً: de Jong et al., 2000) بر رفاه تأكيد كرده اند و نه بر سلامتى جسمى.
در مورد مردان به نظر مى رسد كه نگرانى شغلى عموماً تنها تابعى از محيط كارى است. در مورد زنان, كه غالباً مسئوليّت هاى مهمّى خارج از محيط كار دارند, نگرانى شغلى على الظّاهر با حوزه هاى ديگرى كه اقتضاء بيمارى دارند, همراه مى شود. مثلاً هينز و فاينلب68 (1980) نشان دادند كه زنان شاغل داراى سه فرزند يا بيشتر احتمالاً بيشتر به بيمارى اكليلى دچار مى شوند تا زنان شاغلى كه فرزند ندارند. آلفردسون, اسپتس و تئورل69 (1958) خطرى را كه در اثر نگرانى شغلى و اضافه كار بر مردان و زنان ـ در نمونه بردارى از صد هزار مرد و زن سوئدى ـ وارد مى شود, مقايسه كردند. همان گونه كه مدل كاراسك پيش بينى كرده بود, ميزان بالاى مبتلايان به انفاركتوس ميوكاردى (MI) با نگرانى كارى زياد در هر دو جنس مربوط مى شد. ليكن, اضافه كارى خطر ابتلاء به بيمارى آنفاركتوس ميوكاردى را در ميان مردان كاهش مى داد, در حالى كه با خطر افزايش اين بيمارى در زنان همراه بود. در مورد زنان, ده ساعت يا بيشتر اضافه كارى در هفته با 30% افزايش بيمارى اكليلى همراه بود. يكى از تبيين هاى اين يافته هاى متناقض (در مورد زن و مرد) اين است كه مردان افزايش ساعات كار خود را در جاهاى ديگر با كاهش مطالبات خود در زندگى جبران مى كنند. در مورد زنان چنين افزايشى ممكن است به اين صورت جبران نشود و صرفاً توقّعات كلّى آن ها را افزايش دهد. اين افزايش مطالبات و توقّعات كلّى ممكن است با خطر اساسى فشار روحى و بيمارى مساوى باشد. مؤيّد چنين فرضيّه اى را مى توان دريافته هاى لوند برگ و ديگران70 (1981) سراغ گرفت كه دريافتند هورمون فشار روحى مديران زن در تداوم و پيگيرى كار در سطح بالا باقى مى ماند, در حالى كه سطح هورمون فشار روحى مديران مرد عموماً كاهش مى يابد: اين اثر على الخصوص در جايى كه مديران زن صاحب فرزند باشند قابل توجّه است. به نظر مى رسد كه مردان به محض اين كه در محيط خانه قرار مى گيرند, آرامش مى يابند در حالى كه زنان به تلاش هاى خود ادامه مى دهند ـ تنها محيط عوض مى شود.
به نظر مى رسد نداشتن شغل اثرات منفى اى, دست كم كوتاه مدت تا ميان مدت, بر بهداشت روانى و جسمى داشته باشد (مثلاً: West & Sweeting). بسيارى از مطالعات كه تأثير بيكارى بر سلامتى بلند مدت را مورد بررسى قرار داده اند از اين واقعيّت كه برخى از آن افرادى كه از كار بيكار شده اند مريض احوال هم بوده اند, دچار شگفتى شده اند; واقعيّتى كه به عملكرد شغلى ضعيف در نتيجه بيكارى منجر شده است (Dooly, Fielding & Levi, 1996). بعلاوه, آن دسته افرادى كه به هنگام بيكار شدن بيمارند يا در كوتاه مدت بيمار مى شوند احتمالش كم است كه شغل ديگرى بدست آورند و معناى آن اين است كه اگر اين عوامل در هر تحليلى در نظر گرفته نشوند, تبيين هرگونه ارتباطى بين بيكارى درازمدت و ناخوشى در حكم يك تبيين علّى ممكن است بى پايه و اساس باشد. اين امر مفسّران با احتياطى نظير وبر و لينِرت71 (1997) را سوق داده است به اين كه ادّعا كنند كه هر شاهدى بر وجود يك رابطه علّى مستقيم بين بيكارى درازمدت و بيمارى اكليلى, در حال حاضر, غير موجّه است. نگرانى هاى آنان با يافته هايى مبنى بر اين كه آن كسانى كه بيكار مى شوند ميزان استعمال دخانيات و مصرف مشروبات الكلى خود را افزايش مى دهند, كه ارتباط بالقوه ثانويّه اى با تغييرات ناشى از بيكارى ايجاد مى كند, افزايش مى يابد (Stronks et al., 1997).
على رغم اين تذكر هشدار دهنده, شواهدى بر افزايش ناخوشى در ميان كارمندانى وجود دارد كه در نتيجه (مشكلات ناشى از) دوران گسترده بيكارى غير مرتبط با عملكرد شغلى خودشان از كار بيكار شده اند. فشار مالى و تغيير ملاك و معيارهاى روانشناختى و رفتارهاى مرتبط با سلامتى چندان دليلى بر ارتباط هاى مشهود نيست. مطالعات ديگر (مثلاً: Janlert, Asplund & Weinehall, 1992) ارتباط هايى را بين بيكارى و افزايش سطح كلسترول يا فشارخون انقباضى/ انبساطى گزارش كرده اند, اما ارتباط كلينيكى چنين تغييرات ناچيزى زياد نيست.
شواهد فراوانى در دست است كه مردان و زنانى كه برخورد (تماس)هاى اجتماعى كمى دارند, احتمالاً زودتر از آن كسانى كه ارتباط هاى دوستانه گسترده ترى دارند, مى ميرند. براى مثال, اطلاعات بدست آمده از مطالعه ناحيه آلامد (Berkman & Syme 1979) نشان دادند كه افزايش طول عمر با ميزان نسبتاً زياد روابط و مناسبات اجتماعى اى ارتباط دارد كه در نتيجه ازدواج, برخوردها و تماس ها با دوستان و خويشاوندان نزديك, عضويت در كليسا و عضويت در سازمان هاى ديگر بوجود مى آيد. افراد بسيار منزوى, حتى پس از كنترل عواملى نظير استعمال دخانيات, مصرف الكل و سطوح فعاليت بدنى, بيشتر از سايرين آماده مرگ بودند. در مطالعه تازه ترى رينلدز و كاپلان72 (1990) دريافتند كه زنانى كه برخوردهاى اجتماعى خيلى كمى دارند و به لحاظ اجتماعى منزوى و گوشه گيرند, دو برابر در معرض خطر ابتلا به سرطان ناشى از ترشح هورمونى قرار دارند و با مدرك و دليل ثابت كردند كه خطر مرگ در ميان آنان نسبت به زنانِ كمتر گوشه گير تقريباً پنج برابر بيشتر است.
نتايج مشابهى در نمونه هاى اروپايى گزارش شده است. براى مثال اُرث گومر و جانسن73 (1987) يك گروه بزرگ هفده هزار و چهارصد نفرى مردان و زنان را براى يك دوره شش ساله زير نظر گرفتند و دريافتند كه زنان و مردانى كه در يك سوم پايين مقياس روابط اجتماعى قرار داشتند, براساس شواهد, پنجاه درصد بيشتر از آن كسانى كه از لحاظ اجتماعى تثبيت شده اند, در معرض خطر بيمارى اكليلى قرار دارند. اما ارتباط بين رابطه اجتماعى و سلامتى همواره ارتباطى طولى نيست. آن افرادى كه برخوردهاى اجتماعى بسيار دارند هميشه از لحاظ سلامتى سود نمى برند. براى مثال در ميان زنان مسنّى كه برخوردهاى اجتماعى فراوان دارند نسبت به زنان مسنّى كه داراى برخوردهاى اجتماعى متوسط هستند, مرگ و مير بيشترى به چشم مى خورد. براى تبيين اين يافته هاى به ظاهر عادى و متعارف, آنان داده هاى خود را نه برحسب تعداد مطلق برخوردها تجزيه و تحليل كردند, بلكه ماهيّت اين برخوردها را در مدّ نظر قرار دادند. سپس دريافتند كه قوى ترين علامت ميزان مرگ و مير, فقدان يكپارچگى اجتماعى است, كه اين نويسندگان آن را فراهم آورنده هدايت و ارشاد, كمك عملى و احساس (وابستگى) تلقّى كردند. آنان تنها ارتباطِ كمى بين تأمين حمايت عاطفى و بيمارى اكليلى يافتند, هرچند در مطالعات بعديِ همين گروه, اين امر عامل حفاظتى مهمّى در نظر گرفته شد. در تفسير ديگرى از فرضيّه نوع A, ارث ـ گومر و آندن74 (1990) اظهارنظر كردند كه هم رفتار و هم خصومت از نوع A ممكن است در نتيجه انزواى اجتماعى مرتبط با آن, خطر بيمارى اكليلى را پديد آورد. در يك مطالعه طولى ده ساله بر روى جماعتى از مردان, آنان هيچ تفاوت و اختلافى در ميزان مرگ و مير بين افراد سنخ A و افراد سنخ B مشاهده نكردند. ليكن در طيّ همين دوره, شصت درصدِ افراد به لحاظ اجتماعى گوشه گير از سنخ گروه A در اين جماعت به آنفاركتوس ميوكاردى (MI) مبتلا شده بودند, در مقابلِ هفده درصد از وقوع اين بيمارى كه در ميان افرادى كه به لحاظ اجتماعى يكپارچه بودند, مشاهده مى شد.
دلايل ديگر بر تأثير انزواى اجتماعى را مى توان در مطالعات مربوط به جمعيت هايى كه در حال حاضر به بيمارى مبتلا هستند سراغ گرفت. مثلاً ويليامز و ديگران75 (1992) پى بردند كه بيماران اكليلى اى كه متأهّل نيستند و محرم رازى ندارند, در طيّ دوره پنج ساله بعدى سه برابر بيشتر از كسانى كه به لحاظ اجتماعى بدان حد منزوى نبودند, در معرض خطر مرگ قرار داشتند. برخى مطالعات كه نتوانسته بودند ارتباطى را بين وضعيت تأهّل و مرگ و مير بعد از تشخيص بيمارى بيابند, با تأمّل در ماهيّت ذهنى حمايت اجتماعى, كيفيّت اين ارتباط ها و حمايت عاطفى موجود در اين ارتباطات را مرتبط با ادامه حيات دانسته اند.
با اين همه, لازم است سازوكارهايى كه از طريق آن ها انزواى اجتماعى مخاطراتى را به بار مى آورد به طور كامل شناخته شوند. ليكن, تعدادى از سازوكارهاى بالقوّه پيشنهاد شده اند. اولاً, حمايت اجتماعى ممكن است فى نفسه حفاظت كننده باشد. بعلاوه, ممكن است وقوع افسردگى را كاهش دهد ـ عاملى كه به فقدان حمايت اجتماعى و ناخوشى مربوط مى شود. ثانياً, شبكه هاى اجتماعى ممكن است نوعى عملكرد نظارتى اعمال كنند و مانع از رفتارهاى آسيب رسان به سلامتى نظير استعمال دخانيات, زياده خورى و مصرف الكل شوند (Broman, 1993). بالاخره شبكه هاى اجتماعى ممكن است افراد را درگير منابع گسترده مؤثّر بر سلامتى, از جمله شبكه هاى پزشكى و گروه هاى حمايتى, كنند (Berkman & Glass, 2000).
بيشتر مداخلات روان شناسى بهداشت بالينى بر فرد توجّه و تأكيد دارند. با استفاده از چنين رويكردى مى توان به بسيارى از موضوعاتى پرداخت كه در بخش پيش مطرح شده اند. برنامه هاى ارتقاء بهداشت محل كار, فشار روحى در محل كار را از طريق استفاده از گروه هاى مديريت فشار روحى, با اندكى موفقيّت, هدف قرار داده اند (بنگريد مثلاً به: Murphy, 1996). برخى از اين مداخلات به كاهش انزواى اجتماعى و افزايش حمايت اجتماعى, دست كم نسبت به افرادى كه واجد بيمارى تشخيص داده شده اند, معطوف بوده اند و در مقام بهبود بخشيدن به كيفيّت زندگى اثبات كرده اند كه تا حدودى ارزش دارند, هرچند تأثيرشان بر ميزان بيمارى و مرگ و مير چندان روشن نيست (Gellert, Maxwell & Siegel, 1984; Spiegel, Bloom & Yalom, 1981). مؤسّسات ملّى بهداشت در ايالات متحده امريكا اخيراً بودجه مالى آزمايش گسترده اى مشتمل بر بيش از 3000 شركت كننده را تأمين كرده اند كه, با استفاده از رويكرد شناختى ـ رفتارى, اثربخشى معالجه افسردگى و انزواى اجتماعى را در مورد افرادى كه به آنفاركتوس ميوكاردى مبتلا بوده اند, مورد مطالعه و بررسى قرار داده اند (محققان 2000, ENRICHD)76. مع الأسف, در زمان نگارش اين مقاله, اين آزمايش بزرگ هنوز نتايج خود را آشكار نساخته است. يافته ها هم اكنون در مرحله تجزيه و تحليل قرار دارند.
به رغم امكان چنين مداخلاتى, شمار روزافزونى از مفسّران هم اكنون استدلال مى كنند كه الزام آورترين استراتژى هاى دخيل در كاهش نابرابرى هاى بهداشتى, احتمالاً استراتژى هاى اجتماعى, اقتصادى و محيطى اند. تعدادى از رويكردها را مى توان تحت اين عنوان در نظر گرفت, از جمله عوامل كنترل كننده اى نظير ماليات بندى بر محصولات آسيب رسان بر سلامتى از جمله تنباكو و الكل; محدود كردن تبليغات محصولاتى از اين دست با محدود كردن دسترس پذيرى سيگار و الكل.
اين موضوعات در آثار بنت77 و مورفى (1997) به تفصيل مورد بحث قرار مى گيرند. بحث در اينجا به اختصار حول سه رويكرد دور مى زند كه به موضوعات خاص مطرح شده در اولين بخش اين نوشته مى پردازد: مداخلات اقتصادى اى كه براى به حدّاقل رساندن نابرابرى هاى اجتماعى ـ اقتصادى در نظر گرفته شده اند; مداخلات مربوط به محل كار كه كلّ نيروى كار را هدف قرار مى دهند; و مداخلات محيطى كه براى ترغيب و تشويق به (شيوه هاى زندگى سالم) در نظر گرفته شده اند.
از منظر اقتصادى, استراتژى هاى مؤثّر بر كاهش نابرابرى هاى بهداشتى بايد شامل اقداماتى براى كاهش بيكارى به پايين ترين سطح ممكن باشد. روشن است كه اين امر مستلزم خط مشى هاى سياسى و اقتصادى است. مثلاً مدل اقتصادى سوئد سلسله اى از استراتژى ها را به رسميت شناخت كه در حفظ و تداوم سطح بالاى استخدام كارآمد از آب درآمدند, از جمله تبادل اشتغال غير منفعل, آموزش با كيفيّت بالا به قصد فراهم ساختن مهارت هاى لازم براى بازار كار, تشويق انگيزه هاى كارآفرينى و دست آخر (اعطاى) حقّ استخدام عمومى موقتى. اين قضيه را مى توان در نظام هاى اقتصادى ديگر به كار بست. ديوى اسميت و ديگران78 (1999) به دنبال سلسله اى از اقدامات اقتصادى مختلف بودند. آنان به نفع مسئله اجراى طرح پرداخت درآمد پايه به عنوان وسيله اى براى خاتمه بخشيدن به فقر و بهبود بهداشت استدلال آوردند. اين طرح و برنامه ها مى توانستند شكل دستمزدى را داشته باشند كه هر فردى يا همه اعضاى خانواده براى تأمين حدّاقل درآمد دريافت مى كنند, به همراه مبلغى كه براساس سن و وضعيت خانواده پرداخت مى شود. به علاوه, آنان پيشنهاد كردند كه همه كمك هزينه هاى خانواده هاى داراى فرزند را كه مددِ معاش (كمك خرجى)79 دريافت مى كنند بايد افزايش داد تا از محروم و ضعيف شدن نسل بعدى از بدو تولد, جلوگيرى شود. آنان خاطرنشان كردند كه يك چهارم كلّ بچه ها از مادرانى زير 25سال زاده مى شوند و حكومت ها بايد مطمئن شوند كه آن افرادى كه زير اين سن هستند كمك هزينه هاى كمترى نسبت به افراد مسن تر دريافت نمى كنند (چنانكه در زمان نگارش مقاله شان كمك هزينه هاى كمترى دريافت مى كردند). اظهارنظر كردن بيشتر درباره نقاط قوت و ضعف نظام هاى اقتصادى گوناگون خارج از حوصله اين بحث در اين نوشته است. ليكن, بديهى است كه اين نظام ها استلزامات قابل توجّهى براى بهداشت (سلامتى) دارند و از اين رو, اقتضا مى كند كه فضايى قانونى براى فعاليت كسانى كه در كار ارتقاى بهداشت فعالند, تشكيل دهند.
همان گونه كه پيشتر خاطرنشان كرديم, ابتكار عمل هايى كه به فشار روحى در محل كار پرداخته اند, اين كار را به نحو منحصر به فردى از طريق فراهم ساختن برنامه هايى كه مهارت هاى مديريت فشار روحى را مى آموزند, انجام داده اند, يعنى آن ها كمك مى كنند كه شركت كنندگان به نحو مؤثّرى از عهده مطالباتى كه از آن ها مى شود برآيند. ليكن, اين رويكرد كاربرد محدودى دارد. مثلاً اُلدنبرگ و هريس81 (1996) خاطرنشان كردند كه برنامه هاى مديريت فشار روحى در محل كار تنها 10 تا 40% از نيروى كار را جذب مى كند و بسيارى از آن كسانى كه در آن برنامه ها شركت مى كنند, منفعت چندانى عايدشان نمى شود, در حالى كه بسيارى از افرادِ نگران, از حضور در اين دوره ها خوددارى مى ورزند. امّا اين برنامه ها نقطه ضعف اساسى ترى دارند از اين حيث كه نمى توانند مستقيماً به موضوعات مربوط به فشار روحى كار يا رفاه اكثريت نيروى كار و به ويژه رفاه آن كسانى كه شغل كارگرى دارند, بپردازند.
ييكى از معدود برنامه هايى را كه به اين موضوعات اساسى مى پردازد, ماس و ديگران82 (1998) گزارش دادند. مداخلات آن ها هم بر تغيير سبك زندگى و هم تعديل جنبه هاى كليدى محيط كار تأكيد مى كرد به اين منظور كه بهداشت روانى و جسمى را براى همه نيروى كار تحكيم ببخشد. اولين سال اين برنامه از الگويى مرسوم تبعيت كرد و به تغيير رفتار فردى از طريق فراهم ساختن كلاس هاى آموزش بهداشت تأكيد مى كرد. در مرحله دوم اين مداخلات, برنامه خلاقانه تر شد. اين برنامه از مكتوبات فراوانى استفاده مى كرد كه شرايط كارى اى را شناسايى كرده بودند كه هم رفاه كارگران و هم سطح توليد كار را افزايش مى داد, از جمله, كار افراد در چارچوب استعدادها و توانمندى هايشان, اجتناب از اجراى كارهاى كوتاه مدت و تكرارى, نوعى كنترل بر سازماندهى كار و ارتباطات اجتماعى كافى. آنان با در نظر گرفتن اين عوامل, در چارچوب محدوديّت هاى توليد, تلاش كردند كه ماهيّت شغل هر كارگر را تغيير بدهند تا آن را به شغل ايده آل ترى نزديك تر سازند. به علاوه, آن ها مديران را در امر مهارت هاى ارتباطات و رهبرى آموزش دادند و روش هايى را پياده كردند كه از طريق آن ها مى توانستند فشارهاى روحى فرد را در درون نيروى كار تشخيص داده, از آن ها جلوگيرى كنند يا آن ها را كاهش دهند. اين رويكردهاى گوناگون لااقل دو فقره از عواملى را كه مدل كاراسك (بنگريد به قبل: كاراسك و تئورل, 1990) در فرآيند فشار روحى بسيار مهم تلقّى مى كرد, يعنى نظارت و حمايت اجتماعى را, مورد بررسى قرار دادند.
ارزيابى مداخله مذكور شامل چهار گروه از كارگران زير مى شد: كارگرانى كه در محدوده اجراى مداخلات مربوط به محل كار, مشغول به كارند; كارگران شاغل در محل هاى كنترل; شركت كنندگان و غير شركت كنندگان در برنامه تغيير روش زندگى فردى. نتايج آن ها اثرات بسيار خاصّ هر مداخله را نشان دادند. تا اواخر مرحله مداخله فردى, شركت كنندگان در برنامه سبك زندگى نسبت به آن كسانى كه در گروه كنترل قرار داشتند كاهش هاى عظيم ترى را در خطرابتلاء به بيمارى اكليلى نشان دادند. امّا, تا اواخر سال سوم اين پروژه, اين فوايد ديگر مشهود نبودند. از طرف ديگر, مداخله گسترده تر با افزايش كيفيّت كار و ميزان كمتر غيبت از كار (كارگريزى) در مقايسه با مراكز كنترل در طى دوره مداخله همراه بود. هيچ داده اى درباره سطح (فشار روحى) توسط گروه تحقيق جمع آورى نشد. با اين حال, اين داده ها لااقل نشانگر تغييراتى در فشار روحى يا سطوح رضايت شغلى هستند.
محيط هاى ناسالم محيط هايى توصيف شده اند كه سلامتى را تهديد مى كنند, شكل گيرى روابط و پيوندهاى اجتماعى را تضعيف مى كنند, همستيزانه,83 آسيب رسان84 و خشونت آميزند. محيط سالم, در مقابل, امنيت, فرصت هايى براى يكپارچگى اجتماعى85 و توانايى هايى براى تشخيص و كنترل وجوه مختلف آن محيط فراهم مى سازد. اين مقتضيات مهندسان شهر و شهرك سازى و مديران آينده را با تعارضى جدّى مواجه مى سازد. موضوعات مربوط به بهداشت از طرح و معمارى مجتمع هاى مسكونى (ايمن) گرفته تا طرّاحى و تعيين محل جغرافيايى مراكز خريد و فروش و مراكز تفريحى تفاوت مى كنند. چنين ابتكاراتى ممكن است در سطح ملّى يا در سطح شهرى روى دهد, مثلاً با محافظت از (فضاهاى سبز) در مناطق شهرى تا براى انجام كارهاى تفريحى در دسترس باشند, يا از طريق سياست هاى حمل و نقل كه استفاده از دوچرخه و پياده روى را به جاى استفاده از خودرو ترغيب و تشويق مى كنند.
لازم نيست كه همه مداخلات محيطى امور ثابت و لايتغيرى باشند. مثلاً, رويكرد نوآورانه اى كه در ادينبورو, اسكاتلند, به كار بسته شد, فروش ميوه و سبزيجات تازه با كيفيّت بالا در وانت بارهاى دوره گرد را در مناطق به لحاظ اقتصادى محرومى كه در آن ها فروشگاه ها (يِ محلّى) چنين خدماتى ارائه نمى كردند, دربر مى گرفت. در سطحى كلان تر, برنامه هارت بيت ويلز86 (Nutbeam et al., 1993) برخى از تغييرات محيطى را تسهيل مى كند, تغييراتى كه براى كاهش دادن موانع و براى تغييرات رفتارى مناسب در نظر گرفته شده بودند. اين ابتكار عمل ها برنامه هايى از قبيل ترغيب به برچسب گذارى مواد غذايى و افزايش دسترسى به (مواد غذايى سالم) در خرده فروشى ها و گوشت فروشى هاى محلّى, تسهيل ايجاد (رستوران هاى بهداشتى) و فراهم ساختن جايگاه هاى مخصوص ورزش87 در پارك هاى محلى را در بر مى گرفت.
ارزيابى برنامه هاى كلان كه صرفاً بر محيط طبيعى تأكيد دارند, دشوار از آب درآمده است. ارزيابى جنبش (شهرهاى سالم) مثال مناسبى است. كشورهاى شركت كننده در سرتاسر جهان با كنترل و بهبودبخشى به شاخص هاى محيطى كيفيّت زندگى, از جمله بيكارى, كيفيّت مسكن, مشاركت دموكراتيك و فراهم ساختن تحصيل سر و كار داشتند (Ashton, 1992). مع الأسف, تغييرات محيطى به نحوى كنترل شده نهادينه نشده و به طور مؤثّرى به ضبط و مهار درنيامده اند, و از اين رو برقرارى ارتباط بين تغييرات محيطى و هرگونه تغييرى در رفتار يا بهداشت امكان پذير نيست. با اين حال, آزمايش هاى كنترل شده در مقياس كوچكتر در مورد دخل و تصرّف محيطى مؤيّد اثربخشى بالقوّه آن هاست. مثلاً لاينگار, چِسِن و نايس88 (1991) تأثير تغييرات محيطى بر ميزان ورزش در ميان عموم مردم را سنجيدند. آنان با بهره بردارى از منطقه بسته مربوط به يك پايگاه دريايى, مسيرهاى حركت دوچرخه ايجاد كردند و تجهيزات ورزشى, كلوپ هاى ورزشى و مسابقات بهداشتى در داخل اين پايگاه برپا كردند. بعلاوه, كارگران به هنگام شركت در برخى از فعّاليّت هاى بدنى (ورزشى) از انجام دادن وظايف ديگر (مرخّص) شدند. در مقايسه با يك منطقه كنترل, جايى كه در آن تغييراتى از اين دست بوجود نيامد, افزايش هاى قابل توجّهى در فعاليّت و تندرستى هم در ميان ورزشكاران و هم در ميان افراد غير ورزشكار قبلى مشاهده گرديد.
محيط اجتماعى, اقتصادى و طبيعى اى كه در آن زندگى مى كنيم, اهميت دارد. اين محيط به طور مستقيم و غير مستقيم هم بر كيفيّت زندگى, و هم بر بهداشت روانى و جسمى ما تأثير مى گذارد. اين واقعيّت كه اين محيط بر بهداشت روانى و كيفيّت زندگى هر دو تأثير مى گذارد, آن را به حوزه مربوط با روانشناسى بدل مى سازد. اين واقعيّت كه برخى آثار سوء محيط ما ظاهراً متأثّر از عوامل روانشناختى است, لزوم درگيرى روانشناسان را هم در شناسايى فرآيندهايى كه از طريق آن ها محيط اجتماعى بر بهداشت تأثير مى گذارد و هم در تشخيص اهداف و استراتژى هاى تغيير, افزايش مى دهد.
روانشناسان عموماً با افراد يا گروه هاى كوچك سر وكار دارند. يافته هايى كه در اين نوشته با ارائه سند و مدرك به اثباتشان پرداختيم, در نظر نويسنده, اقتضا مى كنند كه ما در بسترهاى مختلف و كمتر مستقيم ـ يعنى فعاليت در حوزه هاى مربوط به بهداشت عمومى و طرح بهداشت عمومى در سطح ملى و محلى دست به كار بزنيم. اين مطلب چه بسا مستلزم تغيير ديدگاه است و مستلزم اين است كه دست كم برخى از روانشناسان بهداشت بالينى در سطح سياسى كار كنند و بر دامنه دانش و مهارت ها هم در مقام تشخيص موارد نياز به تغيير و هم در مقام تأثيرگذارى بازيگران در اين صحنه بيفزايند. تا آن زمان, روانشناسان به صورت شاهدان اين فرآيندهاى عظيم و نه يك نيروى تغيير باقى خواهند ماند.
1. ethnicity
2. obelisks
3. Davey Smith
4. gradient
5. threshold effect
6. longitudinal studies
7. baseline
8. Goldblatt
9. risk equation
10. coronary heart disease (CHD)
11. Qureshi
12. mammography screening
13. Ancona
14. coronary artery bypass surgery
15. Goyder
16. Mc Nally
17. Botha
18. stress
19. strain
20. depression
21. immune dysregulation
22. autonomic
23. stressors
24. Ruberman
25. myocardial infarction
26. Smith
27. Stanfield
28. confidante
29. environmental insult
30. Mac Intyre
31. Ellaway
32. self-esteem
33. life expectancy
34. correlation
35. ethnic minorities
36. age-adjusted
37. pneumonia
37. Nazroo
38. Clarke
39. Mitchell
40. transient ischaemic attacks
41. demographic
42. non-invasive cerebrovascular testing
43. cerebral angiography
44. carotid endartectomy
45. transplantation
46. Ayanian
47. isolation
48. Cole
49. social rejection
50. Department of Health and Human Services
51. American Heart Association
52. Oestrogen
53. postmenopausal
54. Lahad
55. Lundberg
56. Powell-Griner, Anderson & Murphy, 1997
57. Courtenay
58. masculinity
59. femininity
60. self-reliant
61. Jaffe
62. Charmaz
63. Ames & Janes (1987)
64. Job alienation
65. Westman, Eden & Shiron, 1985
66. Karasek & Theorell, 1990
67. Siegrist
68. Haynes & Feinleib
69. Alfredsson, Spetz & Theorell
70. Lundberg et al.
71. Weber & Lehnert
72. Reynolds & Kaplan
73. Orth- Gomer & Johnsson
74. Unden
75. Williams et al.
76. ENRICHD Investigators
77. Bennett
78. Davey Smith et al.
79. income support
80. worksite interventions
81. Oldenburg & Harris
82. Maes et al.
83. conflictual
84. abusive
85. social integration
86. exercise trails
Achat, H., Kawachi, I., Byrne. C., Hankinson, S. & Colditz. G. (2000). A prospective study of job strain and risk of breast cancer. International Journal of Epidemiology, 29, 622-628.
Alfredsson, L., Spetz, C. L. & Theorell. T. (1985). Type of occupational and near-future hospitalization for myocardial infarction and some other diagnoses. International Journal of Epidemiology, 4, 378-388.
American Heart Association (1995). Heart and Stroke Facts: 1995 Statistical Supplement. Dallas. TX: American Heart Association.
Ames, G. M. & Janes, C.R. (1987). Heavy and problem drinking in an American blue-collar population: implications for prevention. Social Science and Medicine, 25, 949-960.
Ancona. C., Agabiti, N., Forastiere, F., Arc`a, M., Fusco, D., Ferro, S. & Perucci, C.A. (2000). Coronary artery bypass graft surgery: socio-economic inequalities in access and in 30 day mortality. A population-based study in Rome. Italy. Journal of Epidemiology and Community Health, 54, 930-935.
Ashton, J. (1992). Healthy Cities. Buckingham: Open University Press.
Ayanian, J. Z., Cleary, P.D., Weissman, J. S. & Epstein, A. M. (1999). The effect of patientsص preferences on racial differences in access to renal transplantation. New England Journal of Medicine, 341, 1661-1669.
Balarajan, R. & Raleigh, V. (1993). Ethnicity and Health in England. London: HMSO.
Baum, A., Garofalo, J. P. & Yali, A. M. (1999). Socioeconomic status and chronic stress. Does stress account for SES effects on health? Annals of the New York Academy of Science, 896, 131-144.
Bennett, P.D. (2000). Introduction to Clinical Health Psychology. Buckingham: Open University Press.
Bennett, P.D. & Murphy, S. (1997). Psychology and Health Promotion. Buckingham: Open University Press.
Berkman, L. F. & Glass, T. (2000). Social integration, social networks, social support, and health. In L. F. Berkman & I. Kawachi (Eds), Social Epidemiology. New York: Oxford University Press.
Berkman, L. F. & Syme, S.L. (1979). Social networks host resistance, and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda Country residents. American Journal of Epidemiology, 109, 186-204.
Brawley, O.W. & Freeman, H. P. (1999). Race and outcomes: is this the end of the beginning for minority health research? Journal of the National Cancer Institute, 91, 1908-1909.
Broman, C. L. (1993). Social relationships and health-related behaviour. Journal of Behavioral Medicine, 16, 335-350.
Brosschot, J. F. & Yhayer, J. F. (1998). Anger inhibition, cardiovascular recovery, and vagal function: a model of the link between hostility and cardiovascular disease. Annals of Behavioral Medicine, 20, 326-332.
Caspersen, C. J. & Merritt, R. K. (1995). Physical activity trends among 26 states, 1986-1990. Medicine and Science in Sports and Exercise, 27, 713-720.
Charmaz, K. (1994). Identity dilemmas of chronically ill men. Sociological Quarterly, 35, 269-288.
Clarke, R. (2000). Perceptions of interethnic group racism predict increased vascular reactivity to a laboratory challenge in college women. Annals of Behavioral Medicine, 22, 214-222.
Cole, S. W., Kemeny, M. E., Taylor, S.E. & Visscher, B. R. (1996). Elevated physical health risk among gay men who conceal their homosexual identity. Health Psychology, 15, 243-251.
Countenay, W. H. (2000). Constructions of masculinity and their influence on menصs well-being: a theory of gender and health. Social Science and Medicine, 50, 1385-1401.
Davey Smith, G., Carroll, D., Rankin, S. & Rowan, D. (1992). Socio-economic differntials in mortality: evidence from Glasgow graveyards. British Medical Journal, 305, 1554-1557.
Davey Smith, G., Dorling, D., Gordon, D. & Shaw, M. (1999). The widening health gap: what are the solutions? Critical Public Health, 9. 151-170.
Davey Smith, G., Wentworh, D., Neaton, J.D., Stamler, R. & Stamler, J. (1996). Socio-economic differentials in morality risk among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial, 2: black men. American Journal of Public Health, 86, 497-504.
de Jong, J., Bosma, H., Peter, R. & Siegrist, J. (2000). Job strain, effort-reward imbalance and employee wellbeing: a large-scale cross-sectional study. Social Social Science and Medicine, 50, 1317-1327.
Department of Health and Human Services (1996). Report of Final Mortality Statistics, 1994, Monthly Vital Statistics Report, 45 (3 Supplement). Hyattsville, MD: Public Health Service.
Department of Health and Human Services (1998). Health, United States, 1998: Socio-economic Status and Health Chartbook. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.
Dooley, D., Fielding, J. & Levi, L. (1996). Health and unemployment. Annual Review of Public Health, 17, 449-465.
The ENRICHD Investigators (2000). Enhancing recovery in coronary heart disease patients (ENRICHD): study design and methods. American Heart Journal, 139, 1-9.
Filakti, H. & Fox, J. (1995). Differences in mortality by housing tenure and by car access from the OPCS Longitudinal Study. Population Trends, 81, 27-30.
Gallo, L. C. & Matthews, K.A. (1999). Do negative emotions mediate association the between socio-economic status and health? Annals of the New York Academy of Science, 896, 226-245.
Gellert., G.A., Maxwell, R.M. & Siegel, B.S. (1984). Survival of breast cancer pationts receiving adjunctive psychosocial support therapy: a 10-year follow up study. Journal of Clinical Oncology, 11, 66-69.
Goldblatt, P. (1989). Mortality by social class, 1971-85. Population Trends, 56, 6-15.
Goyder, E. C., McNally, P. G. & Botha, J. L. (2000). Inequalities in access to diabetes care: evidence from a historical cohort study. Quality in Health Care, 9, 85-89.
Haan, M.N. & Kaplan, G. A. (1985). The contribution of socio-economic position to minority health. In M. Heckler (Ed.), Report of the Secretaryصs Task Force on Black and Minority Health: Crosscutting Issues in Health and Human Services. Washington, DC: USDHHS.
Haberman, D. & Bloomfield, D. S. F. (1988). Social class difference in mortality in Great Britain around 1981. Journal of the Institute of Actuaries, 115, 495-517.
Harding, S. & Maxwell, R. (1997). Differences in mortality of migrants. In F. Drere & M. Whitehead (Eds), Health Inequalities: Decennial Supplement. London: HMSO.
Haynes, G. & Feinleib, M. (1980). Women, work, and coronary heart disease: prospective findings from the Framingham heart study. American Journal of Public Health, 70, 133-141.
Hein, H. O., Suadicani, P. & Gyntelberg, F. (1992). Ischaemic heart disease incidence by social class and form of smoking: the Copenhagen male study_ 17 years follow-up. Journal of Internal Medicine, 231, 477-483.
House, J. S., Kessler, R., Herzog, A. R., Mero, R., Kinney, A. & Breslow, M. (1991). Social stratification, age, and health, In K.W. Scheie, D. Blazer & J. S. House (Eds), Aging, Health Behaviours, and Health Putcomes. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Jaffe, H. (1997). Dying for dollars. Menصs Health, 12, 132-137.
Janlert, U., Asplund, K. & Weinehall, L. (1992). Unemployment and cardiovascular risk indicators. Data from the MONICA survey in northern Sweden. Journal of Social Medicine, 20, 14-18.
Kahn, K.L., Pearson, M.L., Harrison, E.R., Desmond, K.A., Rogers, W.H., Rubenstein, L.V., Brook, R.H. & Keeler, E. B. (1994). Health care for black and poor hospitalized Medicare patients. Journal of the American Medical Association, 271, 1169-1174.
Karasek, R. (1996). Lower health risk with increased job control among white collar workers. Journal of Organizational Behavior, 11, 171-185.
Karasek, R. & Theorell, T. (1990), Stress, Productivity and the Reconstruction of Working Life. New York: Basic Books.
Klag, M. J., Whelton, P.K., Coresh, J., Grim, C.E. & Kuller, L.H. (1991). The association of skin color with blood pressure in US Blacks with low socio-economic status. Journal of the American Medical Association, 265, 599-602.
Krieger, N., Quesenberry, C. & Peng, T, (1999). Social class, race/ethnicity, and incidence of breast cervix, colon, lung, and prostate cancer among Asian, black, Hispanic, and white residents of the San Francisco Bay Area. Cancer Causes Control, 10, 525-537.
Kristensen, T.S. (1995). The demand-control-support model: methodological challenges for future research. Stress Medicine, 11, 17-26.
Lahad, A., Heckbert, S. R., Koepsell, T.D., Psaty, B.M. & Patrick, D.L. (1997). Hostility, aggression and the risk of nonfatal myocardial infarction in postmenopausal women. Journal of Psychosomatic Research, 43, 183-195.
Lewis, G., Bebbington, P., Brugha, T., Farrell, M., Gill, B., Jenkins, R. & Meltzer, H. (1998). Socio-economic staus, standard of living, and neurotic disorder. Lancet, 352, 605-609.
Linegar, J., Chesson, C. & Nice, D. (1991). Physical fitness gains following simple environmental change. American Journal of Preventive Medicine, 7, 298-310.
Lundberg, U., de Chateau, P., Winberg, J. & Frankenhauser, M. (1981). Catecholamine and cortisol excretion patterns in three year old childern and their parents. Journal of Human Stress, 7, 3-11.
Macintyre, S. & Ellaway, A. (1998). Ecological Approaches: Rediscovering the Role of the Physical and Social Environment. Oxford: Oxford University Press.
Maes, S., Verhoeven, C., Kittel, F. & Scholten, H. (1998). Effects of the Brabantia-project, a Dutch wellness-health programme at the worksite. American Journal of Public Health, 88, 1037-1041.
Marmot, M.G., Shipley, M. J. & Rose, G. (1984). Inequalities in health_ specific explanations of a general pattern? Lancet, i, 1003-1006.
Marmot, M.G., Smit, G.D. & Stansfield, S. (1991). Health inequalities among British civil servants: the Whitehall study II. Lancet, 337, 1387-1393.
McCarron, P., Davey Smith, G. & Wormsley, J. (1994). Deprivation and mortality in Glasgow: changes from 1980 to 1992. British Medical Journal, 309, 1481-1482.
McLeod, J. D. & Kessler, R. C. (1990). Socio-economic status differences in vulnerability to undersirable life events. Journal of Health and Social Behaviour, 31, 162-172.
Mitchell, J. B., Ballard, D. J., Matchar, D. B., Whisnant, J.P. & Samsa, G. P. (2000). Racial variation in treatment for transient ischemic attacks: impact of participation by neurologists. Health Services Research, 34, 1413-1428.
Murphy, L.R. (1996). Strss management in work settings: a critical review of the health effects. American Journal of Health Promotion, 11, 112-135.
Nazroo, J. (1997). The Health of Britainصs Ethnic Minorities: Findings from a National Sutvey. London: Policy Studies Institute.
Nazroo, J.Y. (1998). Genetic, Cultural or Socio-economic Vulnerability? Explaining Ethnic Inequalities in Health. Oxford: Blackwell.
Nordstom, C.K., Dyyer, K.M., Merz, C.N.B., Shircore, A. & Dywyer, J.H. (2001). Work-related stress and early atherosclerosis. Epidemiology, 12, 180-185.
Nutbeam, D., Smith, C., Murphy, S. & Catford, J. (1993). Maintaining evaluation designs for longterm community-based health promotion programmes: Heatbeat Wales Case Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 47, 127-133.
Oldenburg, B. & Harris, D. (1996). The workplace as a setting for promoting health and preventing disease. Homeostasis in Health and Disease, 37, 226-232.
Orth-Gomer, K. & Johnsson, J.V. (1987). Social network interaction and mortality: a six year follow-up study of a random sample of the Swedish population. Journal of Chronic Diseases, 40, 949-957.
Orth-Gomer, K. & Unden, A.-L. (1990). Type A behaviour, social support, and coronary risk: interaction and significance for mortality in cardiac patients. Psychosomatic Medicine, 52, 59-72.
Powell-Griner, E., Anderson, J.E. & Murphy, W. (1997). State and sex-specific prevalence of selected characteristics behavioural risk factor surveillance system, 1994 and 1995. Morbidity and Mortality Weekly Report, Centres for Disease Control, Surveillance Summaries, 46, 1-31.
Qureshi, M., Thacker, H. L., Litaker, D. G. & Kippes, C. (2000). Differences in breast cancer screening rates: an issue of ethnicity or socioeconomics? Journal of Womenصs Health and Gender Based Medicine, 9, 1025-1031.
Reddy, D. M., Fleming, R. & Adesso, V.J. (1992). Gender and health. In S. Maes, H. Leventhal & M. Johnston (Eds), International Review of Health Psychology. Volume 1. Chichester: John Wiley & Sons.
Reynolds, P. & Kaplan, G.A. (1990). Social connections and risk for cancer: prospective evidence from the Alameda County Study. Behavioral Medicine, 16, 101-110.
Ruberman, W., Weinblatt, E., Goldberg, J. D. & Chaudhary, B. S. (1984). Psychosocial resilience and protective mechanisms. American Journal of Orthopsychiatry, 57, 316-330.
Rudat, K. (1994). Black and Minority Ethnic Groups in England: Health and Lifestyles. London: Health Education Authority.
Siegrist, J., Peter, R., Junge, A., Cremer, P. & Seidel, D. (1990). Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue collar men. Social Science and Medicine, 35, 1127-1134.
Sorlie, P.D., Backlund, E. & Keller, J. B. (1995). US mortality by economic, demographic, and social characteristics; the National Longitudinal Mortality Study. American Journal of Public Health, 85, 949-956.
Spiegel, D., Bloom, J. R. & Yalom, I.D. (1981). Group support for patients with metastatic cancer: a randomised prospective outcome study. Archives of General Psychiatry, 38, 527-533.
Stansfeld, S. A., Bosma, H., Hemingway, H. & Marmot, M. G. (1998). Psychosocial work characteristics and social support as predictors of SF-36 health functioning: the Whitehall II study. Psychosomatic Medicine, 60, 247-255.
Stokols, D. (1992). Establishing and maintaining health environments. American Psychologist, 47, 6-22.
Stronks, K., VandeMheen, H., VandenBos, J. & Mackenbach, J. P. (1997). The interrelationship between income, health and employment status. International Journal of Epidemiology, 16, 592-600.
Todd, K. H., Deaton, C. DصAdamo, A.P. & Goe, L. (2000). Ethnicity and analgesic practice. Annals of Emergency Medicine, 35, 11-16.
Vaillant, G.E. (1998). Natural history of male psychological health, XIV: relationship of mood disorder vulnerability and physical health. American Journal of Psychiatry, 155, 184-191.
Verbrugge, L.M. & Steiner, R. P. (1985). Prescribing drugs to men and women. Health Psychology, 4, 79-98.
Weber, A. & Lehnert, G. (1997). Unemployment and cardiovascular diseases: a causal relationship? International Archives of Occupational and Environmental Health, 70, 153-160.
West, P. & Sweeting, H. (1996). Nae job, nae future: young people and health in a context of unemployment. Health and Social Care in the Community, 4, 50-62.
Westman, M., Eden, D. & Shirom, A. (1985). Job stress, cigarette smoking and cessation: conditioning effects of support. Social Science and Medicine, 20, 637-644.
Winkleby, M., Fortmann, S. & Barrett, D. (1990). Social class disparities in risk factors for diseade: eight year prevalenve patterns by level of education. Preventive Medicine, 19, 1-12.
Wilkinson, M. (1992). Income distribution and life expectancy. British Medical Journal, 304, 165-168.
Wilkinson, R.G. (1990). Income distribution and mortality: a زnaturalس experiment. Social Health Illness, 12, 391-412.
Williams, R. B., Barefool, J.C., Califf, R.M., Haney. T.L., Saunders. W.B., Pryor, D.B., Hlatky, M.A., Siegler, I.C. & Mark, D.B. (1992). Prognostic importance of social resources among patients with angiographically documented coronary artery disease. Journal of the American Medical Association, 267, 520-524.